Komisija koju je formiralo Ministarstvo zdravlja RS povodom smrti trudnice Ilijane Manojlović (39) iz Banjaluke 18. aprila ove godine, uradila je izvještaj po nalogu ministra Alena Šeranića.
U dokumentu u koji je Mondo imao uvid, navodi se da je pacijentkinja "tretirana u skladu sa propisanim procedurama i mogućnostima" i da su "učinjene sve uobičajene medicinske procedure i mjere". Istovremeno, konstatuju se "određeni nedostaci", a iako se radilo o vanrednom pregledu u vezi sa smrću Manojlović, komisija daje preporuke UKC-u RS za "poboljšanje međuljudskih odnosa i kolegijalnosti.''
Ono što je posebno kontradiktorno je da komisija u jednom dijelu navodi da u otpusnom pismu nakon amniocenteze, koja joj je rađena 16. aprila na UKC RS, "nije navedeno da je trudnica punktirana dva puta, što se i utvrdilo na obdukcionom nalazu,'' dok se u priloženom obdukcionom nalazu eksplicitno navodi: "u trbušnoj šupljini uočava se uvećana materica, a na njoj dva sitna tačkasta uboda nastala tokom amniocenteze.''
U nastavku nalaza obdukcije, koji je rađen po nalogu Okružnog javnog tužilaštva Banjaluka, a kojim se potvrđuje da je smrt nastupila usljed sepse, još jednom se zaključuje da su na trbušnom zidu i zidu materice uočeni "tačkasti ubodi" koji nastaju tokom amniocenteze.
U komisiji, koja je formirana po nalogu ministra Alena Šeranića, bili su doktori i specijalisti raznih struka: Milan Latinović, Željko Karan i Nenad Babić, te zdravsteni inspektor Pejo Đurašinović i pravnik Tatjana Ćorović. Bavili su se analizom dokumentacije vezano za dijagnostiku, liječenje i postupanje sa tijelom poslije smrti Manojlovićeve, a razgovarali su i članovima njene porodice, te zaposlenima u UKC RS.
Prilikom razgovora sa Borisom Manojlovićem, suprugom preminule trudnice, on je detaljno objasnio šta se dešavalo kritičnih dana, te podvukao da ga interesuje "samo istina.''
Detaljno je obrazložio da su 16. aprila oko osam sati došli u UKC RS, gdje joj je, na prijedlog doktora Gorana Vujića koji je vodio trudnoću, trebala biti obavljena amniocenteza. Uradili su joj trijažu, a oko devet sati je ušla u bolnicu. Amniocentezu je radio dr Veselin Pupčević.
"Rekla je da su je dva puta ubadali. Prilikom prvog uboda, beba se mrdnula. Nije vidjela na monitoru kada je urađena amniocenteza. Doktor je promijenio iglu kod drugog uboda…" stoji između ostalog u izjavi.
Nadalje je Manojlović komisiji ispričao da je prilikom dolaska kući Ilijana osjećala "blago zatezanje u stomaku". Sutradan ujutro, 17. aprila, počela je osjećati blagu drhtavicu. Temperatura joj je počela rasti na 38 stepeni, te su otišli na Ginekološko-akušersku kliniku (GAK), gdje su sve objasnili, odakle ih upućuju na Infektivnu kliniku zbog sumnji na korona virus, bez ikakvog prethodnog doktorskog pregleda, uprkos tome što je Ilijana navela da je simptome koje je imala dobila nakon rađene amniocenteze na UKC RS.
Na Infektivnoj klinici joj uzimaju bris i krv, a ona se sve vrijeme žali da joj je hladno i na bolove u leđima, a u jednom momentu je i povratila. Tek nakon nekoliko sati, stiže nalaz da nije pozitivna na korona virus, te se vraćaju na GAK. U večernjim satima je hospitalizovana.
U analizi medicinske dokumentacije, ističe se da je bila u 18. nedjelji trudnoće, te da joj je ovo četvrta trudnoća, da ima jedno dijete i da je ranije imala dva spontana pobačaja.
"Na osnovu otpusnog pisma sa Klinike za ginekologiju i akušerstvo može se utvrditi da je 16 . aprila pacijentica primljena za ranu amniocentezu. Intervencija protekla uredno. Nije navedeno da je trudnica punktirana dva puta, što se i utvrdilo na obdukcionom nalazu. Ovo navodimo kao zapažanje koje nije od posebnog medicinskog značaja. Mišljenja smo da je neophodno poslije invazivne dijagnostike obezbijediti da pacijent miruje određeno vrijeme, do sat vremena, kako bi se moglo pratiti stanje pacijentkinje neposredno poslije intervencije", stoji u izvještaju komisije.
Nadalje se objašnjava kako je 17. aprila ponovo primljena na kliniku sa temperaturom 38,4, ali da je zbog aktuelne epidemiološke situacije u vezi sa virusom korona, upućena na Kliniku za infektivne bolesti, a odatle ponovo vraćena na GAK.
Tu je prima doktorica Ljiljana Stanišić - Peulić koja joj je uzela anamnezu. Dežurni ljekari bili su dr Saša Savić i dr Jovica Ivić.
Manojlović prima terapiju, a potom joj u bolnici saopštavaju da “plod nije vitalan.”
Mlađi dežurni ljekar Sara Kisin - Jovanović je obaviještena o Ilijaninom stanju, a kad ju je obišla u tzv. “sivoj zoni”, ona je već bila u postelji, imala je bolove, bila oznojena i ubrzano disala. Temperatura joj je oko 21 sat spala na 35 stepeni.
U izvještaju se ističe da su odluke o liječenju donošene u konsultacijama sa svim dežurnim ljekarima specijalistima ginekologije i akušerstva, specijalistima anesteziologije (dr Migdad Hadžibegović), a da je u tok liječenja bila uključena i načelnica klinike, Vesna Ećim - Zlojutro.
Nadalje se navodi da 18. aprila dežurstvo na klinici preuzima dr Branka Čančarević- Đajić, a prethodni dežurni, dr Savić, joj je “referisao o teškom stanju” pacijentkinje, koja je zbog pogoršanja stanja premještena na Kliniku za anesteziju i reanimaciju.
Tri puta joj je rađena reanimacija, a u 10.35 sati je konstatovana smrt.
Komisija je uzela izjave svih učesnika u liječenju, od načelnika UKC RS Vlade Đajića, preko načelnika određenih klinika, dežurnih ljekara, medicinskih sestara, ukupno njih 35. U obimnoj dokumentaciji njihovih izjava o onome šta se dešavalo od 16. do 18. aprila, vidljive su i određene nepreciznosti oko nalaganja određenih procedura i postupaka prema pacijentkinji i to posebno između ginekologije, radiologije i abdominalne hirurgije, prvenstveno u vezi ultrazvučnog nalaza abdomena.
Na osnovu cjelokupne analize medicinske dokumentacije, te obavljenih razgovora sa menadžmentom, doktorima i medicinskim osobljem UKC RS, komisija je iznijela nekoliko zapažanja.
Među njima su da je “pacijentkinja tretirana u skladu sa propisanim procedurama i mogućnostima, da su učinjene sve uobičajene medicinske procedure i mjere”.
Istovremeno, konstatuju se “određeni nedostaci” u vidljivosti pisanih procedura koje se odnose na svakodnevni rad klinika, nedostatak vidno prikazanih protokola/algoritama postupanja u dijagnostifikovanju određenih stanja.
"Uočene su određene nepreciznosti u vođenju dokumentacije, protokola, u procedurama, a takođe i u komunikaciji između pojedinih zdravstenih radnika i između klinika i službi,'' zaključuje se.
Članovi komisije su ministru dali nekoliko preporuka:
"Potrebno je da UKC RS izvrši usklađivanje postojećih rješenja, te drugih akata. Potrebno je unaprijediti ispunjavanje propisanih standarda sigurnosti u procesu pružanja zdravstvene zaštite. Potrebno je vidljivo/dokumentovano obezbijediti apsolutno poštovanje svih pravila struke, uporno i stalno insistiranje na poboljšanju međuljudskih odnosa , kolegijalnosti i timskog rada. Potrebno je obezbijediti da svi pacijenti od trenutka prijema u javnu zdravstvenu ustanovu postaju briga svih zaposlenih, sa obavezom adekvatnog tretmana po principu dobre medicinske prakse. Potrebno je poboljšati komunikaciju između službi na liniji ginekologija - radiologija - abdominalna hirurgija…''
Na upit Monda, u Okružnom javnom tužilaštvu (OJT) Banjaluka su podsjetili da su 24. aprila ove godine formirali КTA-predmet o događaju, u vezi sa smrću trudnice Ilijane Manojlović u UКC RS.
"Predmetu smo dali apsolutni prioritet i on se nalazi u radu kod postupajućeg tužioca i u fazi je istrage", naveli su u OJT Banjaluka.
Dodali su da je tužilaštvo zaprimilo i nalaz obdukcije od strane JU "Zavod za sudsku medicinu RS" koji je pokazao da je smrt trudnice nastupila usljed sepse.
"Istraga je tajni dio krivičnog postupka, te u skladu sa tim ne možemo saopštiti više informacija, odnosno koje procesne radnje preduzimamo", odgovorili su nam u Okružnom javnom tužilaštvu Banjaluka.
